Ottův slovník naučný/Abducens oculi

Ottův slovník naučný
Abd rabbihi	Abducens oculi	Abdukce

Údaje o textu
Titulek:	Abducens oculi
Autor:	Josef Schöbl
Zdroj:	Ottův slovník naučný. První díl. Praha: J. Otto, 1888. S. 35–38. Dostupné online.
Licence:	PD old 70

Abducens oculi (lat.), odvádivý čiv oka. Čtvero svalů přímých a dva šikmé zprostředkují veškeré pohyby oka. Svaly přímé, a sice sval přímý horní (musculus rectus superior), sval přímý dolní (m. r. inferior), sval přímý vnitřní (m. r. internus) a sval přímý zevnější (m. r. externus), kdyby účinkovaly současně a výhradně, pošinuly by celé oko na zad hloub do očnice. Oproti tomu sval šikmý horní (m. obliquus superior) a sval šikmý dolní (m. o. inferior) kdyby účinkovaly výhradně, účinkovaly by protičinně a pošinuly by celé oko ku předu. Účinkujíce současně drží sobě obě skupiny rovnováhu. Pomocí těchto svalů může oko veškeré možné pohyby okolo svého otáčecího bodu vykonávati, aniž se tento pošine. Sval přímý zevní a sval šikmý horní mají své vlastní čivy, které jimi vládnou (je innervují), a sice sval přímý zevní čiv odvádivý (nervus abducens), sval šikmý horní čiv kladkový (n. trochlearis); všechny ostatní svaly oční innervuje čiv okohybný (n. oculomotorius). Sval přímý zevní, nejdelší ze všech přímých, vychází jako ostatní přímé z hloubky očnice od fibrosního kroužku kolem čivu vidmého se nalézajícího, běží podél zevní stěny očnicové a objímaje oko připevňuje se na bělimě se svou šlachou as 6 mm širokou ve vzdálenosti asi 7 mm od kraje rohovkového. Čiv odvádivý, který výhradně sval přímý zevní innervuje, má své ústřední jádro na zpodině čtvrté dutinky mozkové, jest však pravdě podobno – aspoň k tomu ukazují experimenty Hitzigovy, Ferrierovy, Hensenovy a Völkrsovy, rovněž jako klinické zkušenosti Grassetovy, Bramwellovy, Haddonovy a j. – že od jádra ještě dále centripetálně ke kůře mozkové vlákna běží, kde by se pak teprve vlastní centrum a-ntu i ostatních oko hybných nervů nalézalo a jádra na zpodině měla by pouze význam interpolovaných ganglií. Kde by však korové centrum a-ntu leželo na povrchu mozkovém, dosaváde vyzkoumáno není. Od jádraa-ntu vycházejí pak centrifugálně vlákna, která běží skrz příklop a most Varolův, na jehožto zadním okraji v rýze mezi ním a proudlouženou míchou vynikají a nerv odvádivý tvoří, který pak ku předu běží, do splavu sklípkovitého vniká, až konečně skrz horní štěrbinu očnicovou vstoupí do očnice, kde k mediální stěně přímého zevního svalu běží, zde se štětcovitě ve větvičky rozpadá, které do příslušného svalu vnikají. Sval přímý zevní otáčí oko na zevní stranu proti spánku, sval přímý vnitřní jest jemu protičinný.

Obrna abducentu (paralysis abducentis) jeví se především jako neschopnost svalu přímého zevnějšího stahovati se a proto nemůže se oko otáčeti v tu stranu, kam je sval otáčí, totiž na stranu zevní spánkovou. Při úplné obrně hledí oko nemocné něco málo do vnitř působením napjatého protičinného svalu přímého vnitřního. Zkoušíme-li oko nemocné samo o sobě a dáme-li mu hleděti na předmět na zevní stranu ponenáhlu se pohybující, nemůže ho oko sledovati, nýbrž stojí nepohnutě ku předu obráceno.

Namáhá-li se pacient, by co možná předmět sledoval, činí oko malé, nepatrné pohyby na stranu zevní, ne však přímo zevně, nýbrž střídavě zevně nahoru a zevně dolů a pak se opět vrátí do původní své polohy. Tyto nepatrné oscillatorní pohyby nejsou výsledkem stahování se ochrnutého svalu přímého zevnitřního, nýbrž pocházejí od obou svalů šikmých, které se, ač marně, vynasnažují chybějící pohyb oka na stranu zevní nahraditi.

Zkoumáme-li obě oči současně a dáme-li jim hleděti na předmět na straně zevní od oka ponenáhlu se pohybující, shledáme, že oko zdravé neustále pohyb předmětu sleduje, kdežto oko se svalem ochrnutým zůstane nepohnuté, následkem čehož objeví se nám sbíhající (í (paralytické) šilhání, které se stává tím značnějším, čím dále předmět, na který oči hledí, ve směru zevním se pohybuje. Zároveň objeví se při téže zkoušce u pacienta dvojité vidění předmětu, čili diplopie, kterou nám pacient tím snadněji a jistěji udati může, když mu při téže zkoušce dáme před oko zdravé tmavoviolové sklo a za předmět, kterým zkoušíme, upotřebíme ve tmavé prostoře hořící svíčku, kterou ve vzdálenosti několika stop od pacienta pohybujeme ve směru ochrnutého svalu. – Dvojité vidění povstává tím, že obraz předmětu na zevní straně ochrnutého oka se nalézajícího v témž oku nepadá na místo přímého vidění, na ústřední jamku totiž (jelikož sval zevní, který by oko tak otočeno měl, aby optická osa ku předmětu směřovala, nemůže se stáhnout), nýbrž na mimoústřední čásť sítnicovou, a sice v polovině vnitřní, tím dál od ústřední jamky, čím dále se předmět na zevní stranu vzdaluje; jelikož pak při projekci vnitřní polovině sítnicové odpovídá zevní polovina obzoru, vidí ochrnuté oko druhý obraz předmětu na zevní straně obrazu, který zdravé oko na pravém místě pozoruje, jelikož leží v jeho optické ose a obrázek v sítnici padá na ústřední jamku. Z toho vysvítá, že dvojité obrazy při obrně a-ntu musejí býti stejnojmenné (homonymní), že totiž, týká-li se obrna a-ntu pravého oka, na pravé straně se nalézající obraz odpovídá pravému oku, levý obraz levému oku, opačně pak, jedná-li se o obrnu a-ntu oka levého. Rovněž tak jest pochopitelno, že čím dále se předmět ve směru svalu ochrnutého, tedy na stranu zevní pohybuje, tím více se obraz oka chorého od obrazu oka zdravého vzdaluje. Nalézá-li se předmět v horizontální ploše. stojí oba obrazy v stejné výši a jsou k sobě rovnoběžné. Nalézá-li se předmět nad horizontální plochou, tu obraz zdravého oka něco málo diverguje, opačně pod horizontální plochou něco málo konverguje a zdá se zároveň státi v prvním případě o něco málo výše, v druhém o něco málo níže než obraz oka chorého. V horizontální ploše počínají při úplné obrně dvojité obrazy přesně ve středu mezi oběma očima, výše pak o něco později proti chorému oku níž, něco dříve blíže zdravého oka. (Viz vyobr. č. 12.)

Čára tedy, která dělí polovinu obzoru, v které se dvojité obrazy vidí od oné poloviny, kde jest zachované normální jednoduché vidění, není kolmá, nýbrž běží s hora dolů poněkud šikmo se strany choré ku straně zdravé. Zjev ten snadno se vysvětluje z fysiologické divergence, když hledíme nahoru, a podobné konvergence optických os, když hledíme dolů.

Pomocí hranolu, jehožto lomivá hrana obrácena jest dovnitř, můžeme mezeru mezi oběma obrazy zmenšiti, a upotřebíme-li dosti silného hranolu, oba obrazy splynou a nastane jednoduché vidění, což se snadno vysvětlí, když si vzpomeneme, že při obrně a-ntu povstává obraz předmětu na straně ochrnutého svalu se nalézajícího na vnitřní části sítnice; když pak přiměřený hranol paprsky ve směru k zevnějšku odchýlí, padnou opět na místo přímého vidění, na žlutou skvrnu a ústřední jamku totiž, a musí nastati jednoduché vidění. Dle síly hranolu, kterého jest třeba, aby oba obrazy splynuly, můžeme posouditi stupeň odchylky oka ochrnutého. Na oku zdravém můžeme pozorovati tak zvanou druhotní odchylku, když je zastřeme tak, abychom přece po straně je pozorovati mohli, a dáme hleděti *) Polovina obzoru, v které se dvojité obrazy objevují jest čárkována; polovina pak, kde jest zachováno normální vidění, jest bílá. Obrazy oka zdravého, před kteké dává se barevné sklo, jsou červené, obrazy oka chorého bezbarevné. pouze oku ochrnutému na předmět na straně zevní se nalézající; tu oko zastřené udělá nápadně velký pohyb ve směru ochrnutého svalu. Tato druhotná odchylka vysvětluje se tím, že sval ochrnutý má potřebí velmi silného impulsu, aby poměrně nepatrný pohyb oka zprostředkoval, jelikož pak innervace na obě oči přenáší se současně a stejnoměrně, odpovídá součinný sval zdravého oka na tak silný impuls nepoměrně velmi velkým pohybem či odchylkou oka zdravého. Na oku chorém pak, přikryjeme-li zdravé, pozorujeme chybnou projekci. Má-li se pacient rychle dotknouti prstem jistého předmětu, mine se s cílem tímto a šťouchne vedle na stranu zevní. Má-li se pacient rychle přiblížiti k jistému předmětu (se zavázaným zdravým okem), mine se vždy s pravým směrem a přibližuje se vždy v oblouku, jehožto konvexita odpovídá vždy směru ochrnutého svalu. Zjev ten vysvětluje se tím, že posuzujeme nevědomky polohu předmětu v prostoře dle síly innervace, které příslušný sval k fixaci jeho má potřebí; jelikož pak sval ochrnutý mnohem silnější innervace potřebuje, nežli by k stejnému výkonu potřeboval, kdyby byl zdráv, promítá nemocný předmět v prostoře mnohem dále ve směru ochrnutého svalu, tedy na stranu zevní.

Následek chybné projekce jest vidmá závrať, která povstává tím, že pacient pošinuje celý svůj obzor ve směru svalu ochrnutého. Závrať vidmá jest zvláště při čerstvých případech obrny a-ntu velmi značná a pro pacienta trapná a dostavuje se, ať se již hledí oběma očima, či pouze chorým. Aby se pacient chybné projekce a vidmé závratě co možná zbavil, zvyká si otáčeti celou hlavu ve směru ochrnutého svalu; malé předměty pak drží v oné polovině obzoru, v které vidění jeho jest jednotné. Trvá-li obrna a-ntu dlouho, dostaví se obyčejně u svalu protičinného, totiž u svalu přímého vnitřního, skrčelost (contractura), málokdy jen se nedostaví. Pak jest odchylka oka dovnitř ještě mnohem patrnější, dvojité vidění rozšíří se na celý téměř obzor a vůbec veškeré příznaky obrny a-ntu stávají se ještě mnohem intensivnějšími a jasnějšími. Skrčelost tato může setrvat, i když obrna a-ntu se znenáhla vyléčí, a pak máme před sebou obraz, který se téměř neliší od nohsledového (konkomitujícího) šilhání. Při neúplné obrně a-ntu (paresis abducentis) potkáváme se s týmiž příznaky, jen měrou mnohem mírnější, obmezenější.

Pohyb oka na stranu zevní spánkovou není nemožný, nýbrž pouze obmezen; na hranici pohyblivosti dostaví se svrchu uvedené kolísavé pohyby; dvojité obrazy vznikají při fixaci předmětu ku straně zevní se pohybujícího mnohem později atd. Konečně nemůžeme opominouti zmíniti se o zdánlivé vrozené obrně a-ntu, která podmíněna jest úplným nedostatkem svalu přímého zevního, kde pak veškeré příznaky, jak jsme je pro obrnu a-ntu byli vylíčili, více méně úplně se shledávají. Případy takové popsány jsou od Seileraa Mauthnera. Oproti tomu může býti také opravdová obrna a-ntu buď jednostranná neb oboustranná vadou vrozenou, jak to ve dvou případech Harlan (Transact. of american society 1885 str. 48) uvádí.

Příčiny obrny a-ntu mohou býti velmi rozličné. Mohou to býti škodlivosti velmi různé a různého původu, které účinkují na čiv odvádivý od jeho mozkového centra za celého jeho průběhu mozkem na zpodině lebeční očnice až k jeho rozvětvení na svalu přímém zevním.

Chceme-li tedy poznati příčinu obrny a-ntu, musíme přede vším rozpoznati místo. na kterém čiv poškozen jest. Existuje-li, jak jest pravděpodobno, v kůře mozkové centrum pro pohyb oka, mohou to býti různá onemocnění neb změny v kůře mozkové v té které části její, které by mohly zaviniti obrnu a-ntu, a my bychom takové kausální momenty musili nazývati centrálními korovými čili kortikálními. S jistotou víme, že různé processy chorobné probíhající v krajině, kde se nalézají jádra a-ntu, totiž na zpodině čtvrté dutinky mozkové, mohou vésti k obrně týchž čivů; takové obrny bychom pak jmenovali ústředními jádrovými čili nukleárními. Dále mohla by býti poškozena vlákna, která by nutně spojovati musila hypothetické sice ještě, avšak velmi pravděpodobné kortikální centrum s jádry a-ntu, a my bychom takovou obrnu musili jmenovati vláknovou čili fascikulární a sice vláknovou vnitřní. Dozajista pak mohou utrpěti úraz vlákna, která z jádra a-ntu vynikajíce k zadnímu okraji mostu Varolova pronikají, aby tam v příslušný čiv se pojila. Též taková obrna slula by vláknová či fascikulární, avšak zevní. Dále může poškozen býti čiv již hotový v dosti dlouhém svém průběhu vnitrolebečném na zpodině lebky od zadního okraje mostu Varolova skrze splav sklípkový až ku štěrbině očnicové horní. Takové obrny jmenujeme zpodinové čili basilární. V dalším pak průběhu v očnici samé mohou opět účinkovati na čiv odvádivý různé, více méně hrubé škodlivosti, které podmiňují obrny zvané očnicové čili orbitální. Konečně rozeznáváme periferní obrny a-ntů a mluvíme o nich, když žádné jiné příčiny ani mozkové, ani basilární, ani očnicové dokázati nemůžeme, a máme pak za to, že vlivy atmosférické, jako průvan, nachlazení atd. jsou jich příčinou. Rozpoznání těchto obrn periferních neb rheumatických a-ntu posud nedají se bezpečně stanoviti. Ačkoliv se totiž popírati nedá, že následkem škodlivostí svrchu uvedených obrny a-ntu povstati mohou, z toho právě čivu nejčastěji se pozorují, který se brzo a snadně vyléčí; pozorujeme oproti tomu případy, kde za léta recidivy se dostavují, které onemocnění ústředního nervstva zahajují, tak že předchozí obrnu, kterou jsme za rheumatickou rozpoznali, nyní za první příznak processu tabetického neb postupující obrny pokládati musíme. Z toho patrno, že při rozpoznávání obrny rheumatické musíme býti velmi opatrni. Podařilo-li se nám rozpoznati místo, kde jistá škodlivost na náš nerv účinkuje, a víme-li tedy, že máme co dělati s obrnou mozkovou či basilární, či očnicovou neb periferní, běží dále o to, abychom rozpoznali v druhé instanci jakost té škodlivosti, která obrnu způsobuje. Co se obrn mozkových a-ntu týká, z nichžto nejdůležitější jsou jádrové čili nukleární, shledáváme, že příčinou bývá nejčastěji onemocnění mozku samého nebo míchy, a to zánět nitroblány dutinové, sclerosa mnohonásobná, zánět vedoucí rychle k úbytu gangliových buněk, pak úbyt míchy atd, dále pak výlevy krevní buď samostatné neb následkem úrazu. Ve vzácných případech nádory, zvláště granulační, jako na příklad diagnostikoval Féréol r. 1880 za živa tuberkulosní nádorek v jádru a-ntu a krátce na to de Vincentiis totožný případ; v obou případech byla správnost rozpoznání po smrti pitváním dokázána.

Obrny basilární mívají pak nejčastěji za příčinu zánět plen mozkových, a to obmezený zánět podlebice na zpodině mozkové, pak zánět omozečnice basilární, s kterým se na základě tuberkulosním u dětí často potkáváme a to tak, že v dětském věku objevující se diplopii vždycky téměř za znamení ominosní pokládati můžeme; rovněž může též basilární meningitis u vzrostlých buď úrazová, buď dočasná k obrně a-ntu vésti; dále záněty okostnice, úmrť kostí a tvoření se výkosti na zpodině lebky; rovněž tak výlevy krevní do zpodiny dutiny lebeční; pak různé nádory pravé, jako granulační nádory tuberkulosní, přijičné a lymphomy; dále onemocnění cév na zpodině mozku, výduť jich a obliterující zánět tepen; konečně onemocnění nervu samého, tak zánět a-ntu, jak ho Mendl v jednom případě po diphtherii shledal; šedá degenerace atd.

Obrny očnicové týkají se zřídka kdy a-ntu samotného, nýbrž obyčejně trpí touže škodlivostí více nervů, často všechny, tak že obrna a-ntu jest částečný příznak obrny celého oka, čili ophthalmoplegie. Příčiny pak obrn očnicových mohou býti velmi různé a to především zánětlivé processy v očnici samé, jako zánět vaziva očnicového, zánět okostnice očnicové, úmrť a hnilina kostí očnicových, pak zánětlivé onemocnění dutin vedlejších, jako jest dutina čelní, nosní a Highmorova; dále výlevy krevní do očnice, oedem očnice a emphysem očnicový; dále těžké hnisové záněty oka; fascie Tennonovy, a thrombosa vén očnicových; potom úrazy očnice a cizí tělesa do ní vniklá; pak všeliké novotvary, cizopasníci Cysticercus, Echinococcus, Lucilia, Filaria; pak pulsující výhřez oka; konečně různá onemocnění čivu odvádivého samého v očnicovém průběhu od horní štěrbiny očnicové až ku svalu a onemocnění a úrazy téhož svalu přímého zevního. Co se konečně obrn periferních či tak zvaných rheumatických týče, již svrchu jsme se zmínili, že škodlivostí je způsobujících přímo neznáme a připisujeme vinu vlivům atmosferickým. Také obrny zvratné (reflexní), z neuralgií orbity neb okolí jejího povstalé čítáme k obrnám periferním. Když jsme byli rozpoznali, na kterém místě jistá škodlivost na nerv působí, a také dále jakost téže škodlivosti postihli, zbývá nám ještě v některých případech v třetí instanci rozpoznati vzdálenější příčinu povšechnou té které škodlivosti. Nejčastější z těchto posledních příčin obrny a-ntu bývá poznána příjice. Jak se Graefe již r. 1858 vyjádřil, jest dobrá polovice veškerých obrn svalů očních zaviněna příjicí. Dnešní dobou můžeme tvrditi, že číslice ta jest vzata ještě příliš nízko a že dozajista 60%, ne-li více, všech případů jsou původu příjičného. Onemocnění příjičné co zánět mozku nervu okostnice kosti nervu, snad i svalu a tvoření se hliv může umístěno býti buď v mozku samém, neb na zpodině lebky neb v očnici.

Jakožto vzácnou poslední příčinu obrny a-ntu můžeme uvésti tuberkulosu ve dvou případech nukleárních, kde skutečně rozpoznána byla, jak jsme se již svrchu zmínili, častěji co zánět blan mozkových. Dosti často shledáváme obrnu a-ntu při diphtherii. Také v průběhu úplavice byly pozorovány obrny a-ntu zvlášť od Galezowského a Hirschberga. Rovněž při onemocnění pyaemických a septicaemických. Při otravě olovem pozoroval Wadsworth jednou obrnu a-ntu. Ze různé úrazy následkem výlevů krevních a zánětů po nich se dostavujících jak v mozku, tak na zpodině lebky neb v očnici obrnu a-ntu zaviniti mohou, samo sebou srozumitelno. O rheumatismu co příčině obrn periferních jsme již mluvili. Samo sebou pochopitelno, že v předmětu tak nesnadném a často zmotaném ne vždy podaří se nám v rozpoznávání proniknouti až k posledním příčinám, že zůstaneme často na půl cestě státi, ba že již v první instanci rozpoznání místa, kde škodlivost na náš nerv působí, potkáváme se dosti často s obtížemi nepřekonatelnými.

Co se léčení obrny a-ntu týče, musí, a to především, podařilo-li se nám poznati poslední příčiny její, čeliti proti těmto. Tak když jsme poznali příjici co poslední příčinu, musíme ihned zavésti energické léčení protipříjičné; byla-li to diphtherie, léčení roborující; shledali-li jsme úplavici neb jiné celkové onemocnění, musí se léčení říditi dle pravidel, jak je pro tyto nemoci vnitřní lékařství udává. Při obrnách rheumatických zavádíme obyčejně léčení diaforetické a derivantia, jako jsou vesicantie, veratrin a strychnin zevně. Vnitř pak kali jodatum a natron salicylicum atd. Když jsme téže poslední příčině byli vyhověli, neb když žádné neznáme, neb žádných dostatečných účinků v léčení zavedeném jsme se nedopracovali, přikročujeme k léčení přímému a tu rozeznáváme:

1. Léčení palliativní pomocí mdlých skel, kterými choré oko zakryjeme, neb pomocí brejlí hranolových, které dvojité obrazy spojí; tím sice obrny nevyléčíme, zbavíme však pacienta soužící ho diplopie a závrati vidmé.

2. Léčení elektrické a to s počátku obyčejně proudem indukovaným, později proudem stálým, a to buď přímo na ochrnutý sval účinkujíce, jak Schulz a Szokalski odporučují, což však jest méně radno, neb cestou reflexní, podrážděním čivu trojklaného, jak se obyčejně provozuje, kde klademe jeden pól na čelo, druhý na tvář. Ve mnohých případech doděláme se léčením elektrickým skvělých výsledků, musí se však provádět opatrně a nesmí se přeháněti, jelikož přílišné dráždění účinek opět ničí.

3. Léčení orthopaedické zakládá se na nechuti oka proti dvojitým obrazům a pudu jeho je co možná spojit. Provádí se pomocí hranolu. Nejdříve vezme se hranol, který oba obrazy pohodlně spojuje, pak se přechází postupně k hranolům slabším, kde se pak sval vší silou namáhá, by blízké obrazy dvojité spojil, a tak se cvičí a sílí. Také při tomto léčení jest opatrnosti potřebí: je-li hranol příliš slabý, sval více unaví nežli posílí; je-li příliš silný, ponouká sval protičinný ku stáhnutí se, odchylka stává se větší, místo menší. Javal upotřebil k orthopaedickému cvičení známky, kterou přes hranici jednotného vidění do pole dvojité vidění postupně dál a dál pošinuje. Szokalski konečně udal k tomu účelu zvláštní apparát, v kterém hlava pacientova jest upevněna a může o určitý počet stupňů otáčena býti, na protější stěně pak nalézá se čára, která ku cviku slouží.

4. Léčení operativní jest na místě, když již dlouhý čas byl uběhl, žádné léčení k cíli nevedlo a nelze více žádného zlepšení očekávati, zvláště, když dostavila se kontrakturasvalu protičinného. Je-li odchylka malá, 3–4 mm, stačí proříznutí svalu protičinného, je-li značná, 5–6 mm, musíme mimo to sval chorý pošinouti ku předu. Také při operativním léčení jest opatrnosti potřebí, zvlášť aby se neoperovalo příliš brzo, jelikož by se státi mohlo, že by konečně obrna se později vyléčila, a pak následkem operace povstala odchylka opačná. Schl.