Projev Václava Klause na sjezdu České lékařské komory

Údaje o textu
Titulek:	Projev Václava Klause na sjezdu České lékařské komory
Autor:	Václav Klaus
Zdroj:	osobní stránky autora
Vydáno:	1995-12-09 Olomouc
Licence:	PD manifesto

Pane prezidente, dámy a pánové,

děkuji za pozvání na váš sjezd, za pozvání, které jsem přijal skutečně bez sebemenšího váhání a které chápu jako vzácnou příležitost přispět, alespoň dílčím způsobem, ke zlepšení vzájemného pochopení, k odstranění některých zbytečných nedorozumění či zjednodušených předsudků a hlavně k hledání elementárního konsensu o příčinách, projevech a důsledcích, ale i ozdravných krocích, nezbytných k řešení dnešních problémů našeho zdravotnictví.

Mezi nedorozumění a předsudky zařazuji zjednodušené a zkreslené úvahy o mých názorech na poslání lékařské komory a lékařské profese vůbec. Vaši organizaci považuji za nesporný, zcela přirozený a díky tomu naprosto legitimní prvek demokratické struktury naší země, za zprostředkující mezičlánek mezi lékařem - jednotlivcem na straně jedné a nezdravotnickou veřejností a státními orgány na straně druhé, za instituci, která má a musí hájit zájmy svých členů. O tom nemohlo být nikdy pochyb a má jediná připomínka byla a je i nadále ohledně povinného členství v lékařské komoře, což považuji z obecného hlediska za chybný koncept a za důvod zbytečného snižování její přirozené autority. Řada dosavadních aktivit komory - na poli etiky lékařského povolání, postgraduálního vzdělávání, standardů specializovaných zdravotních aktivit, při spolupráci na přípravě zákonů - je námi všeobecně kladně přijímána, ale její občasné aktivity ve směru spíše odborářském však podle mne představují jistou záměnu rolí. Nicméně, pozitivních aktivit komory jsem si plně vědom. Zrovna tak jsem si velmi dobře vědom toho, že lékaři ve své převážné většině nesli a dodnes nesou adekvátní část nákladů transformačního procesu naší země a že zabránili tomu, aby tyto náklady dopadly v plné míře na občany naší země, kteří by proti tomu neměli žádnou obranu. Jestli tyto věty nezněly dostatečně silně z mých úst v minulosti, nebo jestli nebyly dostatečně slyšet, je to i proto, že nebylo fórum, kde bych je tak zřetelně jako dnes mohl vyslovit.

Při zmínce o konsensu jsem váhal mezi slovy hledání nebo nalezení a záměrně jsem zvolil slovo hledání. Na straně jedné nechci předstírat znalost hotových řešení a na straně druhé jsem přesvědčen o tom, že se jedná o systémový problém, tedy o problém mnohodimenzionální, o problém, který nemá jednoduché, jednosměrné, jednorázové řešení, o problém, při jehož řešení musí jít o proces, tedy nikoli o akt, krok, okamžitou změnu.

Díky tomu všemu jsem přesvědčen o tom, že je třeba na tento proces koncepčně a metodologicky aplikovat stejné postupy, jaké jsme v polistopadovém období aplikovali na transformační proces naší společnosti jako celku.

Ukazuje se, že:

- je třeba jasně, jednoznačně a srozumitelně zformulovat vizi budoucího tvaru našeho zdravotnictví a celého systému zdravotní péče, resp. je třeba vědět, jaký chceme mít v budoucnosti jeho cílový stav. Realita může být v kterékoli chvíli kompromisem, model (vize) musí být čistý a transparentní,

- je třeba vytvořit realistickou transformační strategii, jak tuto vizi uvést v život. Ta už nesmí být absolutistická a fundamentalistická, naopak musí být pragmatická, realistická a flexibilní,

- je třeba pro tuto cílovou vizi i pro postup jejího uskutečňování nalézt dostatečnou podporu, a to jak ve veřejnosti zdravotnické, tak ve veřejnosti nezdravotnické.

Zdá-li se někomu takováto osnova transformačního projektu příliš obecná či málo konkrétní, příliš zdlouhavá či málo slibující, zdá-li se někomu, že je možné některou z těchto částí přeskočit, pak se pravděpodobně lišíme nikoli v chuti, odhodlání, odvaze či razantnosti náš současný zdravotní problém řešit (jak nám všem často bývá z různých stran podsouváno), ale v analýze problému, v analýze jeho příčin, resp. v názoru na skutečnou hloubku tohoto problému. Vím, že vy víte lépe než kdokoli jiný, že úspěch léčení jakékoli choroby, se kterou jste každodenně konfrontováni, vychází z diagnózy jejích příčin, a nikoli z odstraňování jejích průvodních či vnějších projevů. Věřím proto, že v tomto ohledu mezi námi nemůže být příliš odlišný názor.

Pokusím se proto využít dnešní příležitosti k naznačení své interpretace příčin dnešních problémů i k nástinu směru jejich řešení.

Jsem přesvědčen, že je současná situace způsobena polovičatou a v řadě aspektů chybnou transformací původního socialistického zdravotnictví. V minulých letech nebyla nastolena jasná, celistvá vize nového systému, nebyla analyzována stabilita a funkčnost systému, který do dnešního dne pod vlivem různých koncepcí, iniciativ a tlaků vznikl, a nebyla formulována srozumitelná a v čase provázaná transformační strategie. Opuštění byrokratického, kolektivistického a centralistického systému - ve směru oslabení standardních vertikálních regulačních mechanismů bez jejich důsledného nahrazení účinnými alternativními mechanismy - vytvořilo měkký, téměř samoobslužný systém, který fungoval bez velkých problémů do té doby, než narazil na jedinou možnou (ale zato tvrdě postavenou) bariéru, kterou je celkový objem prostředků přicházejících do zdravotnictví. Tento měkký systém přesto jednorázově umožnil výrazný vzestup kvantity i kvality nabídky zdravotní péče. Protože v něm však neexistovaly ( dosud neexistují) žádné účinné mikrobariéry, které by vůči sobě navzájem stavěli jednotliví účastníci našeho systému zdravotní péče, musel přijít dnešní makronáraz, pro mnohé z vás pociťovaný především jako opožděné či neúplné platby zdravotních pojišťoven poskytovatelům zdravotní péče, nebo jako neuspokojování vašich mzdových a platových představ.

Do jisté míry platí, že dnes už nemá až tak velký smysl pátrat po tom, kdo tento systém navrhl, kdo ho uvedl v život a kdo ho mohl či měl umět včas zrekonstruovat. I v tomto případě - jako u všech podobných komplexních společenských jevů - platí, že šlo o kombinaci názorů, vlivů, tlaků a tím i zodpovědnosti. Pro pořádek bych však chtěl říci, že tento systém nebyl výtvorem oné hlavní reformní skupiny ekonomů a politiků, soustředěné v počátcích na zcela jiné věci, a že má díky tomu tento systém více rysů odvětvově specifických, v mnohém nesourodých a v jednotlivostech izolovaně transplantovaných odjinud, než rysů obecně transformačních, šitých „na míru“ na naše poměry. Nevím, mohlo-li tomu být v letech 1990 - 92 jinak a stejně tak nevím, mohlo-li tomu být zcela jinak v letech následujících, při počínajícím postupném uplatňování tohoto systému a ve chvílích jeho prvních dětských krůčků a dětských nemocí. To není výmluva, to je analytický soud. Můj osobní soud o těchto věcech by však byl v libovolné chvíli v minulosti stejný jako dnes. Vznikajícího vakua v regulaci rozsahu i struktury aktivity jednotlivých účastníků zdravotní péče a jistého rozbíhání se systému jsem si vědom byl od samého počátku, ale v takovémto příkrém odsudku jsem byl tehdy osamocen, a to:

jak ve sféře politické, tak - a nyní přichází má jistá výtka a vůči vám - ve sféře zdravotnictví samotného o sféře pacientů ani nemluvě, neboť ti primárně pociťovali jisté zlepšení - v rozšíření nabídky zdravotní péče, v dostupnosti nových léků, v dokonalejších přístrojích, v racionalizaci práce v řadě zdravotnických zařízení, v konkurenci a osobní motivaci privátních lékařů.

K včasnému pochopení zásadních systémových chyb nepřispělo ani nedávné přenesení důrazu kritiky od podstaty na některé jevové stránky zdravotního problému. Vyostření problému úrovně mezd a platů ve zdravotnictví nemohlo vést k dobrému řešení, protože bylo logické, že křehká společenská rovnováha nesmí být v složitém transformačním období narušena příliš výrazným, jednostranným, jednorázovým vychýlením ve prospěch jedné profesní skupiny. Obávali jsme se, že by to vedlo k mzdové a platové nákaze epidemického typu, a to jsme si prostě nemohli dovolit. Jestli jsme tím ztratili pár měsíců, je to škoda, a to škoda oboustranná.

Nyní se pokusím naznačit, v čem vidím hlavní problémy dnešního systému zdravotní péče. Vidím je:

- v nerealizovaném a nerealizovatelném očekávání, že bude nahrazení v minulosti existujícího státního financování zdravotnictví novým, v podstatě kvazipojistným systémem znamenat zlepšení, že dojde k zesílení působení peněz (a financí vůbec) na racionalizaci chování nejen pracovníků zdravotnictví, i celých zdravotnických institucí, ale i pacientů. Systém nazývám kvazipojistným, protože se v něm jedná o pojištění povinné (pro zaměstnance), o víceméně daňovou dávku, kterou je možné nazývat pojištěním jen s velkou nadsázkou (pro zaměstnavatele, kteří sebe v žádném případě nepojišťují) a o faktické nepojištění největších uživatelů zdravotní péče (dětí a důchodců). Očekávání tvůrců tohoto systému nebylo v praxi realizováno, míra racionality systému nebyla tímto krokem výrazně změněna a ukazuje se, že ve svém celku náklady tohoto kvazipojistného systému přesahují jeho výnosy;

- ve falešném očekávání, že je veřejno - právní zdravotní pojišťovna (zbavená jakéhokoli bezprostředního vlivu státu, resp. exekutivy, ale i vlivu pojištěné veřejnosti) lepším a přirozenějším prosazovatelem obecného zájmu, než pod drobnohledem veřejnosti a sdělovacích prostředků fungující státní aparát. Myšlenka svěřit výběr a používání kvazipojistného nestátnímu subjektu v situaci, kdy je občanům ústavně garantováno právo na zdravotní péči, vytváří logicky neřešitelný rozpor, jehož důsledky vy všichni (a my s vámi) dnes prožíváte na vlastní kůži;

- v mylném očekávání, že je větší počet zdravotních pojišťoven lepší než počet menší (nebo než pojišťovna jedna). Tato podivná protimonopolně koncipovaná představa neplatí zejména tehdy, pohybujeme-li se ve světě povinného kvazipojištění, ač by mohla platit ve světě skutečného dobrovolného pojištění. Šlo-li by o nesolidární, ale individuální systém, o kapitálový princip a ne o průběžné financování, demonopolizace by měla smysl. Dnes je drahým luxusem a zbytečným plýtváním;

- v očekávání, že je plně solidární systém tohoto kvazipojištění, fungující bez jakékoli vazby mezi úrovní pojistné platby a úrovní konzumování zdravotní péče pro kteréhokoli jejího jednotlivého účastníka, něčím jiným než žitím ve světě, ve kterém neplatí vzácnost, a díky tomu ani žádné finanční rozpočtové omezení, tedy ve světě, ve kterém je zdravotní péče „free good“, volný statek (se vším, co z toho vyplývá). Poměrně složitou, a nikde na světě úspěšně nevyřešenou rovnici vztahu mezi penězi nevyjádřitelnou hodnotou lidského života a nespornou existencí finančního omezení jsme nevyřešili (i když v tom nejsme na světě osamoceni);

- v zaměňování toho, že - i když konkrétní zdravotní porucha vyžaduje do jisté míry predeterminovanou léčebnou proceduru (abstrahuji-li od vzájemných sporů různých lékařských škol a od tisíců odlišných doprovodných okolností každého individuálního případu) - konkrétní chování lékaře co mu existující regulační systém umožňuje, či k čemu ho motivuje. Existuje-li relativní predeterminovanost procedur, predeterminovanost chování neexistuje. Vím, že je nelehké důsledky této odlišnosti docenit. Díky tomuto omylu či zaměnění byl podceněn význam zavedení nezbytných regulačních mechanismů tohoto chování (opakuji nikoli regulačních mechanismů léčebných procedur);

- v zaměňování neschopnosti (či omezené schopnosti) pacienta chápat projevy a příčiny nemocí, léčebné metody a jejich souvislosti a důsledky s autonomním, velmi vědomým a velmi nepasivním chováním pacienta, daným stejně jako u lékaře systémovými okolnostmi. (Obě tyto „záměny“ vedly k postulátu predeterminovanosti objemu i struktury lékařské péče jakýmisi objektivními faktory, a tím i k jejich předpokládané imunizaci od systémových okolností);

- v zavedení extenzívního „výkonového“ bodovacího systému (místo předcházejícího systému více méně paušálního či kvalifikačního hodnocení). Motivace na objem výkonů by mohla mít jistý smysl, kdyby bylo cílem motivovat lékaře (a celé zdravotnictví) ke zvyšování rozsahu nabídky zdravotní péče, ale nemá smysl v situaci opačné, kdy nabídka předbíhá poptávku a kdy jsme v oboru, kde má nabídka velkou šanci ovlivňovat poptávku. Tento systém by snad mohl mít i jistý diferenciační smysl, kdyby bylo naprosto přesvědčivé a nezpochybnitelné ocenění jednotlivých zdravotních výkonů. Předpokladem by navíc muselo být, aby mohl být tento systém důsledně kontrolován (o jeho administrativních nárocích ani nemluvě);

- v nevytvoření přiměřeného regulačního mechanismu vůči vývoji investičních, provozních i režijních nákladů zdravotnických zařízení;

- v nevytvoření přiměřené regulace předepisování a spotřeby léků (jak na straně lékařů, tak na straně pacientů);

- v nedostatečné parcelaci a strukturalizaci zdravotnictví, v nehledání specifických řešení pro jednotlivé segmenty zdravotní péče (na nabídkové i poptávkové straně), což dlouhou dobu vedlo k uhýbání před volbou rozumného řešení, protože se vždy ukázalo, že řádné pro zdravotnictví jako celek nevyhovuje;

- a konečně v jisté kartelizaci nabídkové strany zdravotnictví v nadměrném - oproti všem dalším profesím - počtu organizací, které vystupují se svými skupinovými zájmy a které tím medializují a politizují celý problém.

V této analýze bych mohl pokračovat a nepochybuji o tom, že by byla z vaší strany bohatě doplňována a rozvíjena. Nicméně, jsem přesvědčen, že hlavní systémové věci (nikoliv věci systémem indukované) zmíněny byly.

Co z toho vyplývá? Chtěl bych zdůraznit, že v této chvíli neaspiruji na rozbor krátkodobého či dlouhodobého programu ministra zdravotnictví, s nímž diskutujete na jiných fórech a konec konců s nímž zde budete diskutovat zítra. Dokonce by to bylo ode mne v jistém smyslu nekolegiální. Zůstanu proto u základních obrysů systémového řešení. Nezbytné se mi zdá:

- pokusit se zcela nově zkonstruovat základní vztahy mezi pacienty, poskytovateli zdravotní péče, pojišťovnami a státem. V ideálním případě pojišťovnám ponechat jen skutečné pojištěnce, zatímco státu ty, za které sám platí pojistné. Příspěvek zaměstnavatelů vřadit do daňového systému. Upravit statut všeobecné zdravotní pojišťovny i dalších pojišťoven. Významnou část klasického pojistného převést na individuální účty pacientů a z nich platit přesně definovanou část zdravotní péče. Motivační systém lékařů přeměnit do opačného gardu - místo honorování růstu objemu výkonů honorovat paušály (různě definované) či úsporu nákladů vůči jakési normované hodnotě. Zpřísnit dohled nad pojišťovnami i nad státními zdravotnickými zařízeními. Uvažovat o koexistenci základního pojistného systému se soukromým pojištěním (s možností ze základního systému vystoupit). Přemýšlet o vázání výše pojistného i na jiné veličiny než výlučně na velikost příjmů;

- pokusit se o důsledné (zcela vodotěsné) rozsegmentování zdravotní péče, protože jedině tak se dá opustit nefunkční, nákladný, nestabilní a nerovnovážný model, postavený na minimalizaci úlohy pacienta a na jeho bezprostředním nepodílení se na rozhodování o nákladech své vlastní zdravotní péče. Je-li úloha pacienta stejně nulová v případě ošetření v bezvědomí po autohavárii, jako při rozhodování o použití domácí či dovozní endoprotézy, nebo při výběru různě nákladných léků proti chřipce či bolesti hlavy, pak se nedopočítáme nikdy;

- dořešit problém optimální míry regulace (či deregulace) prostorové alokace zdravotních zařízení. Zde bychom měli regulaci co nejvíce omezit (protože nejsme v situaci nedostatečné nabídky), ale naše postoje by neměly být fundamentalistické. Dominantními faktory při tomto rozhodování musí být úspornost, efektivnost a flexibilita, nikoli konstruktivistické projekty ministerských úředníků nebo hájení existujících pracovních míst těmi, kdo je dnes mají, za každou cenu. Co nechceme ponechat v nejzákladnější síti, to privatizujme;

- je třeba maximálně omezit působení zájmové skupiny výrobců léků a lékařských přístrojů a zařízení na ty, kteří léky předepisují a přístroje kupují, i když vím, že tento úkol nebude snadný. I zde je však prostor pro realizaci řady konkrétních nápadů.

Vrátím-li se k začátku, naším společným úkolem je dokreslit vizi zdravotnictví, jaké bychom ho chtěli mít, získat pro tuto vizi dostatečnou podporu a pustit se do hledání nelehké přechodové strategie. Samozřejmě nedopusťme jakékoli ohrožení fungování zdravotnictví ani teď, ani v průběhu dalších transformačních kroků.